ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO

O eletrocardiograma(ECG)é um exame médico utilizado pela cardiologia para registrara variação dos potenciais gerados pelaatividade elétrica do coração, garantida pelo automatismo cardíaco.Representa, em outras palavras, um valioso registro dofuncionamento da atividade elétrica cardíaca.O aparelho que registra o eletrocardiograma é o eletro cardiógrafo.A informação registrada no ECG representa osimpulsos do coração (isto é, opotencial elétricodas célulascardíacas). Estes potenciais são gerados a partir da despolarização erepolarização das células cardíacas. Normalmente, a atividade elétrica cardíaca se inicia nono do sinusal(células auto-rítmicas) que induz a despolarização dos átrios e dos ventrículos. Esse registro mostra a variação do potencial elétrico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas.Em resumo, temos:

Normalente, estas ondas seguem um padrão rítmico, tendo denominação particular.Qualquer alteração no ciclocardíaco será convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardiógrafo. Para que isto fosse visto, foi necessário criaras chamadas linhas de derivações, baseadas na padronização das posições de eletrodos na pele do paciente a seravaliado.

HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA

ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO E DE REPOLARIZAÇÃONO ECG ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO

1.Como vimos, a célula encontra-se em repouso quando ela está polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana de repouso é perdido quando há um estímulo, fazendo com que as cargas elétricas se invertam: a célula torna-se positiva dentro e negativano exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente elétrica flui da área despolarizada para a área polarizada. O eletrodo direito está sobrea área negativa e o eletrodo esquerdo sobre a área positiva, causando uma DDP. O ECG registra umaonda positiva afastando-se na linha debase.

2.Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e esquerdo estão sobre uma área negativa, sem DDP, retornando a ondade despolarização para a linha de base. O ECG, nesse momento,registra uma onda positiva retornando à linha de base.

ONDAS DE REPOLARIZAÇÃO

1.O potencial de ação retornará ao potencial de repouso, tornando a célula negativa no interior e positiva no exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo direito está sobre uma área positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma área negativa, causando uma DDP. OECG registra umaonda negativaafastando-se da linha de base.

2.Quando toda a fibra for repolarizada(D), os eletrodos direito e esquerdo estarão sobre uma área positiva, semDDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarização retorne à linha de base. O ECG registra, nessemomento, uma onda negativa retornando à linha de base.

RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO MONOFÁSICO E AS ONDAS QRS E T

Antes que a contração do músculo possa ocorrer, a despolarização deve se propagar pelo músculo, para iniciar os processos químicos dacontração. Por tanto, a onda P ocorre no início da contração dos átrios, e o complexo QRS ocorre no inicio da contração dos ventrículos. Osventrículos permanecem contraídos durante alguns milis segundos após ter percorrido a repolarização, isto é, depois do termino da onda T.Os átrios repolarizam cerca de 0,2s após a onda P. Isso ocorre no instante preciso que o complexo QRS começa a ser registrado no ECG. Aonda P não é representada no potencial de ação monofásico pois a massa ventricular e sua atividade elétrica é bem maior que a atrial, a ponto demascará-la.A onda de repolarização ventricular é a onda T do ECG normal.

PAPEL DE REGISTRO DO ECG E CALIBRAÇÃO DO ELETROCARDIÓGRAFO

Todos os registros do ECG são feitos com linhas de calibração apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibração já estão impressasno papel. O papel é milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm)inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados pequenos cada quadrado grande. Cada milímetro na horizontal equivale à 0,04s e cada milímetro da vertical equivale a 0,1mv.Aslinhas verticaisde calibração estão dispostas de modo que 10 divisões pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padrão representam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. As linhas horizontais no eletrocardiograma são linhas de calibração do tempo.

OBS1:Ao calibrar o aparelho ao papel, é registrado um gráfico de padrão de forma queela atinja o espaço equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N►calibração normal), isto é, 1mV.

OBS²:A velocidade padrão de impressão do registro é de 25 mm/s.

REGISTROS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL

A medida que o impulso elétrico se difunde ao longo das fibras musculares cardíacas, os eletrodos de superfície cutânea realizam o registro gráfico desta atividade elétrica do coração na formade ondas, complexos (conjunto de várias ondas),segmentos (linhas isoelétricas) e intervalos (conjuntode segmentos e ondas).

RELAÇÃO ENTRE A CONTRAÇÃO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA

RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO E AS ONDAS QRS E T

Serão definidas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal.

ONDA P

A onda P é devida aos potenciais elétricos gerados durante a despolarização dos dois átrios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarização do átrio direito e a segunda metade, do átrio esquerdo. A amplitude da onda P é, em média,de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura.

Como foi visto,cada metade da onda P representa um átrio. Por esta razão,algumas patologias envolvendo os átrios de forma isolada podem ser facilmente detectadas no ECG.

A estenose mitral (redução do diâmetro da valva atrio ventricular esquerda) podeser causada pela cardite pós-estreptocócica, como manifestação tardia da febre reumática. Esta condição faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio esquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.

A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertensão pulmonar, que reflete na insuficiência ventricular direita e, tardiamente, na insuficiência atrial direita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG,na formade uma onda P espiculada na sua primeira metade.

♦ Na estenose aortica, devido à pouca saída de sangue do ventrículo, há um refluxo do mesmo para o átrio, o que também aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse caso, haverá alteração também na onda QRS.

♦ Em casos decomunicação interatrial (CIA)–doença congênita em que não há a oclusão do forame o valem brionário–a onda P é prolongada devido ao aumento de carga sanguínea a ser bombeada pelos atrios.Em resumo, devemos considerar os seguintes parâmetros da onda P:

ONDA T

Onda arredondada que representa o final da repolarização ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do segmento ST. O seu parâmetro mais importante é a morfologia.

INTERVALO QT

Início da contração ventricular até o fim da repolarização ventricular. Corresponde ao início do complexo QRSaté o fim da onda T. O aumento em duração da onda QT significa aumento darepolarização,o que predispõe à arritmia.

DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

Na superfície do corpo existem diferenças de potencial consequentes aos fenômenos elétricos gerados durante a excitação cardíaca. Estas diferenças podem ser medidas e registradas. Para isto são utilizados galvanômetros de tipo particular que constituem as unidades fundamentais dos eletrocardiógrafos.Os pontos do corpo a serem explorados são ligados ao aparelho de registro por meio de fioscondutores (eletrodos). Dessa forma, obtêm-se as chamadas derivações que podem ser definidas de acordo com a posição dos eletrodos.A ideia básica é observar o coração em diferentes ângulos, ou seja, cada derivação, representadapor um par de eletrodos (um positivo e um negativo),registra uma vista diferente da mesma atividade cardíaca.As derivações podem ser definidas de acordo com aposição dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores)no plano frontal (formando as derivações periféricas–bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formandoas derivações precordiais, unipolares).

OBS3: Teoria do Dipolo.O ECG é o registro gráfico da projeção dos vetores de ativação elétrica do coração, em linhas de derivação. Dipolo é o fenômeno elétrico resultante dedois pontos justapostos e de cargas contrárias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado por duas cargas de mesmo módulo, porém de sinais contrários, separadas por uma distância d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: módulo(produto de uma dascargas pela distância entre elas),direção(eixo do dipolo, linha unindo os dois polos) esentido(do polo negativo para o polo positivo).O eletrodo positivo do ECG que “olha” para a ponta da seta vetorial (resultante dadespolarização cardíaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que “olha” para acauda da seta registra uma onda negativa.

OBS4:O sentido de despolarização do coração se dá de cima para baixo e da esquerda para a direita.

Logo, todo ECG é composto por 12 derivações que permitem uma visão tridimensional do potencial de ação cardíaco, de forma queas ondas sejam as mesmas para todas elas.Para conseguir estudar o coração de forma tridimensional, devemos dividir as derivações em dois planos:

DERIVAÇÕES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL

DERIVAÇÕES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL

DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL

ANÁLISE DOS TRAÇADOS

As áreas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o gráfico do ECG são: frequência cardíaca,ritmo cardíaco, eixo cardíaco, sobrecarga de câmaras cardíacas (e hipetrofia) e infarto.Como este Capítulo visa revisarapenas o ECG Básico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito àanálise dos traçados de um ECG eventualmente normal, como mínimas considerações patológicas.

DETERMINAÇÃO DA FREQUENCIA CARDÍACA

A frequência cardíaca ou ritmo cardíaco é o número de vezes que ocoraçãobate por minuto. O controle da Frequência cardíaca depende de vários fatores, entre eles:nível de atividade do sistema nervoso autônomo; ações hormonais; automaticidade cardíaca.

1.Métodos para a sua determinação

a)Método Correto:1500/nº de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minutotem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos).

b)Método Prático:300/nº de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados grandes (0,20 x 300 = 60 segundos).

c)Método por observação das linhas verticais e a onda R:éum modo que se leva em consideração as linhas escurasverticais que delimitam um lado do quadrado grande e a ondaR. Esse método é feito da seguinte forma: primeiramente deve-se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincidaexatamente na linha vertical escura. Achado a linha escurarente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas comnúmeros decrescentes: 300–150–100–75–60–50, quecorrespondem ao número de batimentos cardíacos por minuto.Caso a próxima onda R coincidir na linhavertical escura (como nafigura, 50), siginfica a frequência cardíaca docoração no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso não haja uma relação direta entre a onda R e alinha, faz-se uma aproximação.

d)Regra de Três:Cada intervalo RR corresponde a um batimento.Para facilitar o cálculo, o papel é composto também de “quadradões”, que possuem cinco “quadradinhos” de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A ondapercorre o “quadradão” em 0,2 s. Precisamos saber a distância em “quadradinhos” ou “quadradões” do intervaloRR. Imaginemos uma distância entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadradões, ou 4 X 0,2 s =0,8 s.Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)?

1batimento----0,8 s

x batimentos----60 s

x = 60/0,8 =75 batimentos

2.Observar se há frequências atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas.

3.Ritmo:

4.Presença de ritmos próprios (provocados por marca-passos ectópicos).

DETERMINAÇÃO DO RITMO SINUSAL

O ritmo sinusal é o ritmo dominante no coração normal. O ritmo sinusal normal (RSN) é definido fisiologicamente por frequência atrial normal (60-100 bpm, quando o indivíduo se encontra acordado e em repouso) e pela presença devetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na porção lateral alta do átrio direito (onda P positiva emDI, DII, DIII, AVL e AVF). Oritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolarização espontânea das células P, localizadas no interior do nódulo sinoatrial (SA) e pela condução do mesmo através do nódulo e para fora,rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de condução cardíaco íntegro.Para que haja um ritmo sinusal, deve-se avaliar os seguintes passos:

1.Existência de umaonda P: arredondadas e com frequência regular. Na fibrilação atrial, há ausência da onda P.

2.Existência de umcomplexo QRS: estreitos e com frequência regular.

3.Correlaçõesconstantes(1:1)entre a onda P e o complexo QRS: se há uma onda P para cada complexo QRS.

DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO

O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal(vetor médio do QRSoueixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente,esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetormédio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores querepresentam a despolarização do ventrículo esquerdo sãomaiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo.O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo temum infarto emuma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo.Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão necessários neste momento.

Para determinação do eixo, o procedimento básico inicial é observar as derivações DI e aVF, que são asderivações que estão direcionadas para o sentido normalda despolarização cardíaca. Se o QRS for positivo (isto é,estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto é, lado esquerdo do indivíduo). Se QRS forpositivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localização do vetor resultante principal será na faixa normal entre 0 a 90º. Qualquer situação diferente desta, haverá um desvio de eixo. Além disso,caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trás (situação normal). 

Em resumo, a localização do eixo médio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:

1.Observar a polaridade do complexo QRS nas derivações DIeaVF.

2.Determinar o quadrante do vetor de ativação.

3.Procurar uma derivação isoelétrica (+/-).

4.O eixo estará naderivação perpendicular à derivação isoelétrica:

5.Caso não haja derivação isoelétrica, deve-se observar as derivações que cruzam por fora do quadrantedeterminado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais próximo da polaridade de DI ouaVF no traçado do ECG. Por exemplo:

Em caso de DIII positivo, devemosobservar aVL (e seu vetor perpendicular DII).

Referências

  1.  

Créditos

Autor

 

Editores

Thamara Alves de França

Ilustrador

Michel José de Carvalho

 

Edição

1º edição

Data de criação: 07/10/2019

Data da Última Modificação: 08/10/2019