Anemia ferropriva

Conceito

A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como aumento ou diminuição do tamanho das hemácias acompanhada da redução ou não da concentração de hemoglobina.

Estima-se que cerca de metade dos casos de anemia ocorra devido à deficiência de ferro, na outra metade das anemias aparecem outras condições como: deficiências nutricionais (folato, vitamina B12 e vitamina A), processos inflamatórios, infecciosos, câncer e doenças hereditárias que afetam eritrócitos, tais como as talassemias.

Epidemiologia

Segundo estimativas da OMS a anemia afeta cerca de 30% da população mundial, e pelo menos metade desta prevalência global pode ser atribuída à deficiência de ferro. Compromete, principalmente, alguns grupos mais sensíveis à escassez de ferro devido ao crescimento rápido ou ao aumento de demanda, como por exemplo crianças entre seis meses e cinco anos de idade, adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil, gestantes e nutrizes.

A deficiência de ferro é uma das formas mais prevalentes de má nutrição. Globalmente, 50% da anemia são atribuíveis à deficiência de ferro e são responsáveis por cerca de 841.000 mortes anualmente em todo o mundo. A África e partes da Ásia respondem por 71% dos óbitos. Já a América do Norte representa apenas 1,4% da morbidade e mortalidade associadas à deficiência de ferro.

A Organização Panamericana de Saúde, com base em estudos locais e/ou estaduais, aponta o Peru como o país com maior prevalência de anemia em toda a América Latina e Caribe (57%), seguindo o Brasil com 35% das crianças de 1 a 4 anos anêmicas, correspondendo a um total de 5 milhões nesta faixa etária. No Brasil, os dados para prevalência de anemia variam de 22,7% a 77,0% e nas diferentes regiões estas discrepâncias estão relacionadas aos fatores socioeconômicos. Para o ano de 2011 foi estimado que cerca de 43% das crianças, 38% grávidas e 29% de mulheres em idade reprodutiva tiveram anemia globalmente.

Etiologia

A anemia por deficiência de ferro ou anemia ferropriva resulta da interação de múltiplos fatores etiológicos. Dentre eles, uma das causas mais importantes é a ingestão deficiente de ferro, especialmente na forma heme, devido ao baixo consumo de alimentos de origem animal. Outros fatores, como o baixo nível socioeconômico, as precárias condições de saneamento e a alta prevalência de doenças infectoparasitárias, principalmente as que provocam perdas sanguíneas crônicas, também se constituem determinantes desta anemia.

Tabela 1 – Causas de deficiência de ferro

Aumento da demanda de ferro

Crescimento rápido na infância ou adolescência

Gravidez

Terapia com eritropoietina

Aumento da perda de ferro

Perda crônica de sangue

Menstruação

Perda aguda de sangue

Doação de sangue

Flebotomia com tratemnto para policitemia vera

Redução da ingestão ou absorção de ferro

Dieta inadequada

Má absorção devido à doença (espru, doença de Crohn)

Má absorção devido à cirurgia (pós-gastrectomia)

Inflamação aguda ou crônica

 

Metabolismo do ferro

A quantidade corporal total de ferro está em torno de 50 mg/kg no homem e 35 mg/kg na mulher. A maior parte (cerca de 70-75%) é encontrada nas hemácias, ligada ao heme da hemoglobina. Uma parcela menor (25%) pode ser encontrada nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os “compartimentos armazenadores de ferro”, especialmente nas células da mucosa intestinal, e nos macrófagos do baço e medula óssea. O restante (cerca de 2%) fica circulando no plasma, ligado à transferrina sérica.

Todas as três (ferritina, hemossiderina e transferrina) são proteínas capazes de ligar o ferro, podendo ser encontradas tanto no plasma quanto no meio intracelular.

A apoferritina é uma proteína sintetizada pelo fígado (um “reagente de fase aguda”). Possui uma estrutura geométrica esférica, delimitando uma região central, capaz de armazenar os átomos de ferro. Quando ligada ao ferro, ganha o nome de ferritina. Essa proteína é a principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo: “a ferritina tem a capacidade de armazenar grandes quantidades de ferro e, ainda assim, de manter uma reserva para mais estoque – da mesma forma que armazena, é também capaz de mobilizar rapidamente grandes quantidades desse metal, quando necessário”.

A “ferritina” medida no plasma, na verdade, é a apoferritina (molécula sem ferro). Contudo, “ferritina sérica” é o termo mais utilizado. A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo, isto é, quanto maior o acúmulo de ferro, maior será o valor da ferritina sérica. Os níveis normais de ferritina no plasma variam de 20 a 200 ng/ml, sendo a média no homem de 125 ng/ml e, na mulher, de 55 ng/ml. De uma forma geral, cada ng/ml de ferritina sérica corresponde a 10 mg de ferro armazenado (uma ferritina de 100 ng/ml reflete 1.000 mg de ferro nas reservas corporais).

A hemossiderina é um derivado da ferritina após proteólise por enzimas lisossomais. Funciona também como uma proteína “armazenadora de ferro”, porém de liberação muito mais lenta. A transferrina (ou siderofilina) é uma proteína sintetizada pelo fígado responsável pelo transporte do ferro no plasma, agindo como um link entre os principais depósitos teciduais do metal e o setor eritroide da medula óssea.

Quadro clínico

Os sinais relacionados com a deficiência de ferro dependem da gravidade e cronicidade da anemia. Os sintomas habituais em adultos com deficiência de ferro são devidos principalmente à anemia. Os mesmos sintomas também podem estar presentes em pessoas com estoques de ferro gravemente reduzidos e ferritina sérica extremamente baixa que não são anêmicas. Sintomas típicos incluem:

Uma regra fundamental é a de que o aparecimento de deficiência de ferro em homem adulto significa perda de sangue gastrintestinal até prova em contrário.

Achados ao exame

O exame físico em indivíduos com deficiência de ferro (com ou sem anemia) pode ser normal ou pode revelar um ou mais dos seguintes achados:

Diagnóstico

O diagnóstico de deficiência de ferro poderia ser simples se não houvesse uma série de situações clínicas que influenciam o perfil do ferro. A anemia de doença crônica é a anemia mais comum em pacientes hospitalizados e, em geral, incide em indivíduos com doenças inflamatórias crônicas devido aos elevados níveis de citocinas inflamatórias, que interferem na utilização da eritropoetina e no metabolismo do ferro.

O diagnóstico do primeiro estágio da deficiência de ferro, caracterizado pela diminuição dos estoques de ferro no organismo, é realizado por meio de dosagem de ferritina sérica. Assim, ferritina sérica inferior a 15 ng/mL é atribuída à anemia por deficiência de ferro, enquanto valores superiores a 100 ng/mL praticamente excluem este diagnóstico, mesmo na presença de doença inflamatória ou doença hepática.

O segundo estágio da deficiência de ferro corresponde à diminuição do ferro de transporte. Este estágio caracteriza-se pela diminuição do ferro sérico e um aumento da capacidade de ligação do ferro, sendo que tais mudanças resultam na diminuição da saturação da transferrina. O terceiro estágio ocorre quando a quantidade de ferro está suficientemente restrita para a produção de hemoglobina, apresentando células hipocrômicas e microcíticas. Consideramos que o diagnóstico de deficiência de ferro deve ser confirmado por qualquer um dos seguintes achados no contexto clínico apropriado:

Diagnóstico diferencial

Além da deficiência de ferro, apenas três distúrbios precisam ser considerados no diagnóstico diferencial da anemia microcítica/hipocrômica.

Diagnóstico da anemia microcítica

Exames

Deficiência de ferro

Inflamação

Talassemias

Anemia sideroblástica

Esfregaço

Micro/hipo

Normal micro/hipo

Micro/hipo

em alvo

Variável

FS

<30

<50

Normal a alto

Normal a alto

TIBC

>360

<300

Normal

Normal

Porcentagem de saturação

<10

10-20

30-80

30-80

Ferritina (mcg/L)

<15

30-200

50-300

50-300

Padrão da hemoglobina na eletroforese

Normal

Normal

Anormal na talassemia β; pode ser normal na talassemia α

Normal

Nota: FS, ferro sérico/ TIBC, capacidade total de ligação ao ferro

 

O primeiro distúrbio é um defeito hereditário na síntese das cadeias de globina: as talassemias, mais facilmente diferenciadas da deficiência de ferro pelos níveis séricos de ferro, visto que elas se caracterizam por valores normais ou elevados dos níveis séricos de ferro e da saturação de transferrina. Além disso, o índice de anisocitose (RDW) é geralmente pequeno na talassemia e elevado na deficiência de ferro.

O segundo distúrbio é a anemia da inflamação crônica com suprimento inadequado de ferro para a medula eritroide. A distinção entre anemia ferropriva verdadeira e anemia associada à inflamação crônica insere-se nos problemas diagnósticos mais comuns encontrados pelos médicos. Em geral, a anemia da inflamação crônica é normocítica e normocrômica.Os valores do ferro geralmente tornam o diagnóstico diferencial evidente, visto que o nível de ferritina apresenta-se normal ou elevado, e a porcentagem de saturação da transferrina e TIBC está abaixo do normal.

Por fim, as síndromes mielodisplásicas compõem o terceiro e menos comum grupo. Em certas ocasiões, os pacientes com mielodisplasia apresentam síntese reduzida da hemoglobina com disfunção mitocondrial, resultando em comprometimento da incorporação do ferro no heme. Os valores do ferro mais uma vez revelam reservas normais e suprimento mais do que adequado para a medula óssea, a despeito da microcitose e hipocromia.

Tratamento

Independentemente da presença de sintomas, todos os pacientes com anemia ferropriva e a maioria dos pacientes com deficiência de ferro sem anemia devem ser tratados. O raciocínio é que há risco de lesão/isquemia de órgãos e progressão da anemia, a menos que a causa subjacente da deficiência seja resolvida e que os estoques adequados de ferro sejam reabastecidos.

A gravidade e a causa da anemia ferropriva são os fatores que determinam a abordagem apropriada para o tratamento. Por exemplo, os pacientes idosos sintomáticos com anemia ferropriva grave e instabilidade cardiovascular podem necessitar de transfusões de hemácias. Os indivíduos mais jovens que estão compensados da anemia podem ser tratados, de modo mais conservador, mediante reposição do ferro.

O principal aspecto, nesses pacientes, é a identificação precisa da causa da deficiência de ferro. Na maioria dos casos de deficiência de ferro (gestantes, crianças e adolescentes em fase de crescimento, pacientes com episódios infrequentes de sangramento e indivíduos com ingestão inadequada de ferro na dieta), o tratamento com ferro oral é suficiente. Para os pacientes com perda de sangue incomum ou má absorção, a realização de testes diagnósticos específicos e a instituição do tratamento adequado assumem prioridade. Uma vez estabelecido o diagnóstico de anemia ferropriva e identificada a sua causa, há três abordagens principais para o tratamento.

Transfusões de hemácias

A terapia transfusional é reservada para os indivíduos que apresentam sintomas de anemia, instabilidade cardiovascular e perda contínua e excessiva de sangue de qualquer origem, bem como para os que necessitam de intervenção imediata. O tratamento desses pacientes está menos relacionado com a deficiência de ferro do que com as consequências da anemia grave. As transfusões não apenas corrigem agudamente a anemia, mas também as hemácias transfundidas proporcionam uma fonte de ferro para reutilização, desde que não sejam perdidas por meio de sangramento contínuo. A terapia transfusional estabiliza o paciente enquanto se consideram outras opções.

Terapia com ferro oral

No paciente assintomático com anemia ferropriva estabelecida, o tratamento com ferro oral costuma ser adequado. Existem múltiplas preparações disponíveis, que incluem desde sais de ferro simples até compostos de ferro complexos desenvolvidos para liberação prolongada em todo o intestino delgado. Embora as diversas preparações disponíveis contenham quantidades diferentes de ferro, todas são, em geral, bem absorvidas e eficazes no tratamento.

Algumas vêm com outros compostos destinados a aumentar a absorção de ferro, como o ácido ascórbico, mas não se sabe ao certo se os benéfícios destes compostos justificam o seu custo. Para a terapia de reposição de ferro são administrados até 300 mg/dia de ferro elementar, habitualmente na forma de 3 ou 4 comprimidos de ferro (contendo, cada um, 50-65 mg de ferro elementar) administrados durante o dia. O ideal é tomar as preparações de ferro oral com o estômago vazio, visto que a presença de alimento pode inibir a sua absorção.

Ferroterapia parenteral

O ferro IV pode ser administrado a pacientes que não toleram o ferro VO, àqueles cujas necessidades são relativamente agudas ou a indivíduos que necessitam de ferro de modo contínuo geralmente devido a perda gastrintestinal persistente. O uso de ferro parenteral aumentou rapidamente nos últimos anos com o reconhecimento de que a terapia com eritropoietina (EPO) recombinante induz uma grande demanda de ferro – a qual frequentemente não pode ser suprida por meio da liberação fisiológica de ferro das fontes RE ou da absorção oral de ferro.

A segurança do ferro parenteral – particularmente o ferro dextrana – tem sido uma preocupação. A taxa de reações adversas graves ao ferro dextrana de alto peso molecular IV é de 0,7%. Felizmente, dispõe-se de complexos de ferro mais recentes nos EUA, como gliconato férrico de sódio (Ferrlecit) e sacarose de ferro (Venofer), que apresentam taxas muito menores de efeitos adversos.

 

Referências

  1. LONGO, Dan L. Hematologia e Oncologia de Harrison, 2nd edição. AMGH, 01/2015. [Minha Biblioteca].
  2. Amarante, Marla Karine, et al. "Anemia Ferropriva: uma visão atualizada." Biosaúde 17.1 (2016): 34-45.
  3. SCHRIER, Stanley L. Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults. UpToDate. 2018. Disponível em: . Acesso em: 25/09/18

Créditos

Autores

Gabriela Mariana dos Santos Rezende

Editores

Joyce Matias da Silva

Julio César Vieira Santos

Thamara Alves de França

Lívia de Paula Dias Bitencourt Alves

Ilustrador

Michel José de Carvalho

 

Edição

1º edição: 03/10/18

Data de criação: 05/09/2019

Data da Última Modificação: 30/10/2019